Page 15 - คลินิกบริการกัญชาทางการแพทย์

14

แบบบันทึกข้อมูลกัญชำทำงกำรแพทย์ C-MOPH ครั้งที่ 1 (v.23/09/19)

ชื่อสถำนพยำบำล..........................................................................จังหวัด........................................โทรศัพท์.................................วันที่............................ครั้งที่ 1

1. ข้อมูลทั่วไป
ค ำน ำหน้ำ/ชื่อ-นำมสกุล......................................................................................... อำยุ...................ปี เพศ  ชำย  หญิง

เลขที่บัตรประชำชน...................................................... HN.................................. น้ ำหนัก..............กก. ควำมสูง..................ซม.
สัญญำณชีพ BP………………………..HR………………………….T………………………………
ผล Lab : CBC…………………………AST…………………………ALT…………………………Scr…………………………GFR…………………………อื่นๆ ระบุ…………………………

ประวัติ โรคประจ ำตัว  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. ตั้งครรภ์  ไม่ใช่  ใช่ (อำยุครรภ์..........สัปดำห์)  ไม่ทรำบ
แพ้ยำ  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. ก ำลังให้นมบุตร  ไม่ใช่  ใช่  ไม่ทรำบ
แพ้อำหำร  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. ดื่มแอลกอฮอล์  ไม่ดื่ม  ดื่ม (ครั้ง........../สัปดำห์)  ไม่ทรำบ
ใช้สำรเสพติด  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. สูบบุหรี่  ไม่สูบ  สูบ

2. ข้อบ่งชี้โรค/อำกำรส ำคัญที่มำรักษำครั้งนี้ กลุ่มที่ 2 น่ำจะได้เป็นประโยชน์
กลุ่มที่ 1 ได้ประโยชน์  โรคพำร์กินสัน UPDRS-8…………………..คะแนน
 ภำวะคลื่นไส้อำเจียนจำกเคมีบ ำบัด  โรคอัลไซเมอร์ TMSE……………………...คะแนน
 โรคลมชักที่รักษำยำก หรือดื้อต่อกำรรักษำ จ ำนวน....ครั้งของกำร  ผู้ป่วยที่ได้รับกำรดูแลแบบประคับประคอง ถ้ำมีอำกำรปวด Pain Scale……คะแนน
ชัก/สัปดำห์  โรคปลอกประสำทอักเสบอื่น ๆ ถ้ำมีอำกำรปวด Pain Scale…………..คะแนน
 ภำวะกล้ำมเนื้อหดเกร็งในผู้ป่วยโรคปลอกประสำทเสื่อมแข็ง  ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ำย ถ้ำมีอำกำรปวด Pain Scale…………..คะแนน

 ภำวะปวดประสำทส่วนกลำงที่ดื้อต่อกำรรักษำ ถ้ำมีอำกำรปวด  ข้อบ่งชี้แพทย์แผนไทย เช่น  นอนไม่หลับ  เบื่ออำหำร  เครียด
Pain Scale………..คะแนน  อื่นๆ.........................
3. แบบประเมินก่อนสั่งจ่ำยผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ (แบบคัดกรองเบื้องต้น) (บันทึกเฉพำะครั้งแรก)

3.1 ประวัติผู้ป่วยที่มีข้อห้ำมทำงจิตเวชในกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์ที่จะท ำให้อำกำรรุนแรงขึ้น ขณะนี้ป่วยและ/หรือมีอำกำรของควำมผิดปกติทำงจิตเวช
ต่อไปนี้ (อยู่ระหว่ำงรักษำหรือไม่รักษำด้วยยำแผนปัจจุบัน)
 มี  ไม่มี โรคจิตเภท (schizophrenia) หรือโรคจิต (psychosis) ชนิดอื่น ๆ (F20-29.x)
 มี  ไม่มี โรคอำรมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) และ/หรือโรคซึมเศร้ำ (depressive disorder) (F30.x , F310-30.8 , F32.1-32.9)
 มี  ไม่มี มีควำมคิดหรือพยำยำมกระท ำกำรฆ่ำตัวตำย (suicidal idea or suicidal attempt) (X60-84, z91.5)
 มี  ไม่มี ภำวะโรคจิตจำกกำรใช้สำรเสพติด (F1x.5)

หมำยเหตุ : ถ้ำมี ให้ขึ้นเครื่องหมำย สีแดง และถ้ำมีข้อหนึ่งข้อใดขึ้นเตือนว่ำ “ไม่ควรใช้ยำ” และให้ค ำแนะน ำ
3.2 ประวัติผู้ป่วยที่มีควำมเสี่ยงกำรป่วยทำงจิตจำกกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์
 มี  ไม่มี ญำติสำยตรง (พ่อ แม่ พี่ น้อง) มีประวัติเจ็บป่วยด้วยโรคจิตเภทหรือโรคจิตชนิดอื่นๆหรือโรคอำรมณ์สองขั้วเพรำะเพิ่มควำมเสี่ยงในกำรเจ็บป่วย
 มี  ไม่มี อำยุต่ ำกว่ำ 25 ปี เสี่ยงต่อพัฒนำกำรของสมอง
 มี  ไม่มี สตรีที่ก ำลังตั้งครรภ์ หรือวำงแผนที่จะตั้งครรภ์ หรืออยู่ระหว่ำงให้นมบุตร เพรำะเสี่ยงต่อพัฒนำกำรของสมอง
 มี  ไม่มี มีประวัติเคยเจ็บป่วยด้วยควำมผิดปกติทำงจิตเวช (รำยละเอียดตำมข้อ 3.1) เพรำะอำจท ำให้กลับป่วยซ้ ำ
 มี  ไม่มี มีประวัติใช้สำรเสพติด ใช้กัญชำ ดื่มสุรำ และสูบบุหรี่อยู่ในปัจจุบัน หรือขณะนี้มีปัญหำควำมผิดปกติพฤติกรรมเสพติด (สุรำ นิโคติน กัญชำ
หรือสำรเสพติดอื่น ๆ ; F10.0-10.9) ที่เสี่ยงต่อกำรเสพติด
หมำยเหตุ : ถ้ำมี ให้ขึ้นเครื่องหมำย สีแดง และถ้ำมีข้อหนึ่งข้อใดขึ้นเตือนว่ำ “ใช้ด้วยควำมระมัดระวังอย่ำงยิ่ง”

3.3 ขณะนี้อยู่ระหว่ำงกำรรักษำด้วยยำต่อไปนี้ เนื่องจำกเกิด drug interaction กับผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ได้
 มี  ไม่มี ยำต้ำนกำรแข็งตัวของเลือด (เช่น warfarin, rivaroxaban, apixaban)
 มี  ไม่มี ยำต้ำนกำรเกำะกลุ่มของเกร็ดเลือด (เช่น clopidogrel, cilostazol)
 มี  ไม่มี ยำกันชัก (เช่น phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, perampanel )
 มี  ไม่มี ยำลดอัตรำกำรเต้นของหัวใจ (เช่น propranolol, metoprolol, bisoprolol)
 มี  ไม่มี ยำกลุ่ม fluoroquinolones (เช่น norfloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin)