Page 17 - คลินิกบริการกัญชาทางการแพทย์

16

9. ใบสรุปกำรรักษำ/บัตรนัดผู้ป่วย (print ให้ผู้ป่วย)
คลินิกกัญชำทำงกำรแพทย์ โรงพยำบำล.......................................โทร.................... ข้อควรระวัง : หำกมีอำกำรมึนเมำ กระวนกระวำย ใจสั่น ช็อค ไม่รู้สึกตัว
ชื่อ………………………...........สกุล..........................................HN…………………..……… ประสำทหลอน (หูแว่ว ภำพหลอน) หวำดระแวง ควรหยุดใช้สำรสกัด
มำรับกำรรักษำวันที่...................................................................... กัญชำทันที และแจ้งญำติหรือผู้เกี่ยวข้อง แล้วรีบมำพบแพทย์

ป่วยเป็นโรค.................................................................................. QR หมำยเหตุ : สำรสกัดจำกกัญชำเป็นเพียงกำรรักษำร่วมกับแพทย์แผน
ได้รับกำรรักษำด้วย.........................โดยแพทย์.............................. CODE ปัจจุบัน ทั้งนี้หลังผ่ำตัด ไม่ควรใช้กัญชำพร้อมกับเคมีบ ำบัด
วันที่นัด............................................เวลำ.....................................

10. ระบบติดตำมกำรรักษำทำงโทรศัพท์ (หรือภำยใน 3 วันหลังรับยำทุกครั้ง พร้อมบันทึกข้อมูลและสรุปผลรำยเดือน)

ครั้งที่.....................วันที่.................................. อำกำรไม่พึงประสงค์
ผู้ให้ข้อมูล  ผู้ป่วย  ญำติ  อื่น ๆ  มึนเวียนศีรษะ (dizziness)  ควำมดันโลหิตผิดปกติ (abnormal pressure)
ช่องทำงติดตำม  คลินิก  โทรศัพท์  วิตกกังวล (anxiety)  เสียควำมสมดุล (loss of co-ordination)
จ ำนวนหยดที่ใช้  ปลำยไม้จิ้มฟัน จ ำนวน.............ปลำย  สับสน (disorientation)  ประสำทหลอน (hallucination)
 หยอดใต้ลิ้น จ ำนวน.............หยด  หัวใจเต้นช้ำ (bradycardia  กระวนกระวำย (agitation)
 รับประทำน จ ำนวน.............หยด  โรคจิต (psychosis)
 พ่น  ทำ หมำยเหตุ : ถ้ำมี  ลดขนำดยำ  หยุดใช้ยำ  หยุดยำและพบแพทย์

อำกำรผู้ป่วย  ดีขึ้น ระบุเหตุผล................  พบจิตแพทย์/พบแผนกจิตเวชและยำเสพติด ผลกำรวินิจฉัย(รหัสโรค)......
 ไม่เปลี่ยนแปลง ระบุเหตุผล................ กรณีมำด้วยโรคลมชักที่รักษำยำก หรือดื้อต่อกำรรักษำ จ ำนวนของกำรชัก...............ครั้ง/สัปดำห์
 แย่ลง ระบุเหตุผล................

แบบรำยงำนข้อมูลกัญชำทำงกำรแพทย์ C-MOPH ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป (v.23/09/19)
ชื่อผู้ซักประวัติ................................................................................................................................................................................ วันที่...................................
ชื่อสถำนพยำบำล.............................................................จังหวัด........................................โทรศัพท์.................................วันที่............................ครั้งที่..............

1. ข้อมูลทั่วไป
ค ำน ำหน้ำ/ชื่อ-นำมสกุล......................................................................................... อำยุ...................ปี เพศ  ชำย  หญิง
เลขที่บัตรประชำชน...................................................... HN.................................. น้ ำหนัก..............กก. ควำมสูง..................ซม.
สัญญำณชีพ BP………………………..HR………………………….T………………………………

ผล Lab : CBC…………………………AST…………………………ALT…………………………Scr…………………………GFR…………………………อื่นๆ ระบุ…………………………
ประวัติ โรคประจ ำตัว  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. ตั้งครรภ์  ไม่ใช่  ใช่ (อำยุครรภ์..........สัปดำห์)  ไม่ทรำบ
แพ้ยำ  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. ก ำลังให้นมบุตร  ไม่ใช่  ใช่  ไม่ทรำบ
แพ้อำหำร  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. ดื่มแอลกอฮอล์  ไม่ดื่ม  ดื่ม (ครั้ง........../สัปดำห์)  ไม่ทรำบ

ใช้สำรเสพติด  ไม่มี  มี (ระบุ)............................. สูบบุหรี่  ไม่สูบ  สูบ
2. อำกำรผู้ป่วยครั้งนี้ (เลือกได้ 1 อย่ำง) อำกำรไม่พึงประสงค์
 ดีขึ้น  ไม่เปลี่ยนแปลง  แย่ลง และระบุอำกำรด้ำนล่ำงนี้  มึนเวียนศีรษะ(dizziness)  ควำมดันโลหิตผิดปกติ(abnormal pressure)
 ภำวะคลื่นไส้อำเจียนจำกเคมีบ ำบัด  วิตกกังวล (anxiety)  เสียควำมสมดุล (loss of co-ordination)

 โรคลมชักที่รักษำยำกหรือดื้อต่อกำรรักษำจ ำนวน..ครั้งของกำรชัก/สัปดำห์  สับสน (disorientation)  ประสำทหลอน (hallucination)
 ภำวะกล้ำมเนื้อหดเกร็งในผู้ป่วยโรคปลอกประสำทเสื่อมแข็ง  หัวใจเต้นช้ำ (bradycardia  กระวนกระวำย (agitation)
 ภำวะปวดประสำทส่วนกลำงที่ดื้อต่อกำรรักษำ ถ้ำมีอำกำรปวด  โรคจิต (psychosis)
Pain Scale………..คะแนน หมำยเหตุ : ถ้ำมี  ลดขนำดยำ
 โรคพำร์กินสัน UPDRS-8…………………..คะแนน  หยุดใช้ยำ
 โรคอัลไซเมอร์ TMSE……………………...คะแนน  หยุดยำและพบแพทย์
 ผู้ป่วยที่ได้รับกำรดูแลแบบประคับประคอง ถ้ำมีอำกำรปวด Pain  พบจิตแพทย์/พบแผนกจิตเวชและยำเสพติด ผลกำร

Scale………..คะแนน วินิจฉัย (รหัสโรค) .................................