Page 16 - คลินิกบริการกัญชาทางการแพทย์

15

 มี  ไม่มี ยำกลุ่ม dihydropyridine (เช่น Amlodipine, Nifedipine)
 มี  ไม่มี ยำรักษำโรคซึมเศร้ำกลุ่ม SSRI (เช่น fluoxetine)
 มี  ไม่มี ยำออกฤทธิ์กดประสำท (เช่น opioids, benzodiazepines, phenobarbital, zolpidem, Clobazam )
 มี  ไม่มี ยำที่ถูก metabolized โดย CYP 1A2 , 2C9 , 2C19, 2D6 ในปริมำณมำก (เช่น midazolam, diazepam, flunarizine, sulfonylureas,
immunosuppressants, Anti HIV , Ergotamine ฯลฯ)
 มี  ไม่มี ยำอื่น ๆ ระบุ.เช่น (ยำที่อย. อ้ำงอิงเพิ่มเติม) Clozapine, Disulfiram , Hexobabital Hydrocortisol , Ketoconazole , MAO
inhibitors, Theophylline, Tricyclic antidepressants, ..................................................................................................................................................
หมำยเหตุ : ถ้ำมี ให้ขึ้นเครื่องหมำย สีแดง และถ้ำมีข้อหนึ่งข้อใดขึ้นเตือนว่ำ “ควรแนะน ำพบเภสัชกร เนื่องจำกใช้ยำอื่นร่วมด้วย”
3.4 ประวัติโรคประจ ำตัวที่ควรหลีกเลี่ยงกำรใช้ผลิตภัณฑ์กัญชำที่มีควำมเข้มข้นของ THC สูง
 มี  ไม่มี มีประวัติแพ้ผลิตภัณฑ์ที่ได้จำกกำรสกัดกัญชำ
 มี  ไม่มี มีประวัติเป็นโรคตับ (ทรำบจำกประวัติโรคประจ ำตัว หรือมีผลเลือดยืนยัน คือ มีค่ำเอนไซม์ตับที่ผิดปกติ)
 มี  ไม่มี มีประวัติเป็นโรคไต (มีค่ำอัตรำกำรกรองของไตน้อยกว่ำ 60 ml/min/1.73m2)
 มี  ไม่มี มีประวัติเป็นโรคหัวใจ และหลอดเลือดขั้นรุนแรง (เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคหัวใจขำดเลือด โรคหัวใจล้มเหลว)
 มี  ไม่มี มีประวัติเป็นโรคควำมดันโลหิตสูง
หมำยเหตุ : ถ้ำมี ให้ขึ้นเครื่องหมำย สีแดง และถ้ำมีข้อหนึ่งข้อใดขึ้นเตือนว่ำ “ควรแนะน ำพบเภสัชกร เนื่องจำกมีประวัติโรคประจ ำตัว”
4. คุณภำพชีวิต จำกกำรประเมินแบบ EQ-5D-5L (บันทึกทุกครั้งที่มำ)
4.1 ควำมสำมำรถในกำร 4.2 กำรดูแลตนเอง 4.3 กำรท ำกิจวัตรประจ ำวัน 4.4 ควำมเจ็บปวดหรือ 4.5 ควำมวิตกกังวล/ควำม
เคลื่อนไหว  ไม่มีปัญหำ (0)  ไม่มีปัญหำ (0) อำกำรไม่สบำยตัว ซึมเศร้ำ
 ไม่มีปัญหำ (0)  มีปัญหำเล็กน้อย  มีปัญหำเล็กน้อย  ไม่มีปัญหำ (0)  ไม่มีปัญหำ (0)

 มีปัญหำเล็กน้อย (0.033) (0.043)  มีปัญหำเล็กน้อย  มีปัญหำเล็กน้อย (0.032)
(0.056)  มีปัญหำปำนกลำง  มีปัญหำปำนกลำง (0.040)  มีปัญหำปำนกลำง
 มีปัญหำปำนกลำง (0.108) (0.075)  มีปัญหำปำนกลำง (0.097)

(0.114)  มีปัญหำมำก (0.225)  มีปัญหำมำก (0.165) (0.068)  มีปัญหำมำก (0.202)
 มีปัญหำมำก (0.231)  มีปัญหำมำกที่สุด  มีปัญหำมำกที่สุด  มีปัญหำมำก (0.233)  มีปัญหำมำกที่สุด (0.249)
 มีปัญหำมำกที่สุด (0.254) (0.207)  มีปัญหำมำกที่สุด
(0.307) (0.266)
5. ให้ค ำปรึกษำ “กำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์อย่ำงไร ให้ปลอดภัยและไม่ป่วยจิต” แนวทำงปฏิบัติให้ค ำปรึกษำแบบสั้น (Brief Intervention : BI) ส ำหรับผู้ป่วย
ที่ได้รับผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ ใช้หลัก 5 เป็น (5A) : ถำมเป็น (Ask) ชมเป็น (Affirm) แนะเป็น (Advice) ค้นหำพฤติกรรมเสี่ยงและช่วยเหลือ/แก้ไขเป็น
(Assess and Assist)  พยำบำลหรือบุคลำกรได้ให้ค ำปรึกษำ (pre-counseling) ผู้ป่วยก่อนกำรใช้กัญชำทำงกำรแพทย์เป็นที่เรียบร้อยแล้ว
6. ควำมเห็นของแพทย์..........………………………………………………………………………………………………………………………………..

 ไม่ควรจ่ำยผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ ให้ค ำแนะน ำ......................................................................................
 ควรจ่ำยผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ เข้ำสู่หน้ำ Consent Form
 ไม่ควรจ่ำยผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ แต่ผู้ป่วยต้องกำร เข้ำสู่หน้ำ Consent Form
7. หนังสือเจตจ ำนง Informed Consent Form (ผู้ป่วยเซ็นครั้งแรกครั้งเดียวเฉพำะที่จ่ำยผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์)
 ผู้ป่วยเซ็นเรียบร้อยแล้ว แพทย์จ่ำยยำตำมระบบรพ. ระบบจะดึงข้อมูลกำรจ่ำยยำจำกระบบ HIS ได้แก่ ชื่อยำ ยี่ห้อ ควำมเข้มข้น CBD : THC ขนำดกำรให้
หมำยเหตุ : ให้ขึ้นเตือนว่ำ “Scan Consent Form เก็บไว้ที่โรงพยำบำล”

8. กำรสั่งจ่ำยผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ Link ไปหน้ำ SAS ของ อย. เมื่อเสร็จสิ้น SAS Link กลับไปหน้ำ C-MOPH เพื่อท ำสรุป ออกบัตรนัด ข้อ 9