Page 18 - คลินิกบริการกัญชาทางการแพทย์

17

 โรคปลอกประสำทอักเสบอื่น ๆ ถ้ำมีอำกำรปวด Pain Scale…….คะแนน กรณีมำด้วยโรคลมชักที่รักษำยำก หรือดื้อต่อกำรรักษำ จ ำนวนของกำรชัก
 ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ำย ถ้ำมีอำกำรปวด Pain Scale…………..คะแนน ...............ครั้ง/สัปดำห์
 ข้อบ่งชี้แพทย์แผนไทย เช่น  นอนไม่หลับ  เบื่ออำหำร  เครียด
 อื่นๆ.........................

3. แบบประเมินผู้ป่วยหลังได้รับผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ (บันทึกตั้งแต่ครั้งที่ 2 เป็นต้นไป)
3.1 สัญญำณเตือนที่ผู้ป่วยอำจมีอำกำรทำงสุขภำพจิต
 มี  ไม่มี อำกำรวิตกกังวล (anxiety)

 มี  ไม่มี อำกำรซึมเศร้ำ (depression)
 มี  ไม่มี อำกำรแพนิค (panic attack)
 มี  ไม่มี อำกำรตื่นเต้น กระวนกระวำย (excitement)
 มี  ไม่มี ควำมรู้สึกผิด คิดฆ่ำตัวตำย (guilt feeling)

 มี  ไม่มี ไม่สำมำรถควบคุม ตัดสินใจหรือริเริ่มสิ่งต่ำง ๆ ได้ด้วยตัวเอง (amotivation)
 มี  ไม่มี สมำธิไม่ดี ควำมสนใจเสียไป (poor attention)
 มี  ไม่มี ควำมสำมำรถในกำรควบคุมตัวเองไม่ดี (poor impulse control)
 มี  ไม่มี กำรสนทนำไม่เป็นธรรมชำติ ไม่ลื่นไหลต่อเนื่อง (speech problem)

 มี  ไม่มี อำรมณ์เปลี่ยนแปลงง่ำย (affective lability)
 มี  ไม่มี อำกำรไม่รู้วัน เวลำ และสถำนที่ (disorientation)
 มี  ไม่มี ควำมคิดสับสน (conceptual disorganization)
 มี  ไม่มี ประสำทหลอน (hallucination) เช่น หูแว่ว ภำพหลอน ฯลฯ

 มี  ไม่มี ควำมรู้สึกหวำดระแวงว่ำมีคนมุ่งร้ำย (paranoid)
 มี  ไม่มี ควำมคิดว่ำตนมีควำมสำมำรถเกินจริง (grandiosity)
 มี  ไม่มี อำกำรอื่น ๆ ระบุ............................
หมำยเหตุ : ถ้ำมี ให้ขึ้นเครื่องหมำย สีแดง และถ้ำมีข้อหนึ่งข้อใดขึ้นเตือนว่ำ “ควรหลีกเลี่ยงกำรใช้สำรสกัดกัญชำและส่งผู้ป่วยพบจิตแพทย์”
3.2 สัญญำณเตือนที่ผู้ป่วยอำจจะติดยำ
 มี  ไม่มี ใช้สำรเสพติดมำก่อน
 มี  ไม่มี ใช้ยำไม่เหมำะสม (มีควำมเสี่ยงต่อกำรเสพติด)  แพทย์ให้หยุดยำแต่ผู้ป่วยไม่หยุด  ใช้ยำมำกกว่ำปกติ  ใช้ยำผิดวิธี
หมำยเหตุ : ถ้ำใช้ ให้ขึ้นเครื่องหมำย สีแดง และถ้ำมีข้อหนึ่งข้อใดขึ้นเตือนว่ำ “ให้ระวังผู้ป่วยติดยำ ส่งพบแผนกจิตเวชและยำเสพติด”

 พบจิตแพทย์/พบแผนกจิตเวชและยำเสพติด ผลกำรวินิจฉัย (รหัสโรค).........................
3.3 สิ่งที่ต้องเฝ้ำระวังอื่น ๆ ระบุ.................................................................................................................................................................................................

4. คุณภำพชีวิต จำกกำรประเมินแบบ EQ-5D-5L (บันทึกทุกครั้งที่มำ)
4.1 ควำมสำมำรถในกำร 4.2 กำรดูแลตนเอง 4.3 กำรท ำกิจวัตรประจ ำวัน 4.4 ควำมเจ็บปวดหรือ 4.5 ควำมวิตกกังวล/ควำม
เคลื่อนไหว  ไม่มีปัญหำ (0)  ไม่มีปัญหำ (0) อำกำรไม่สบำยตัว ซึมเศร้ำ
 ไม่มีปัญหำ (0)  มีปัญหำเล็กน้อย  มีปัญหำเล็กน้อย  ไม่มีปัญหำ (0)  ไม่มีปัญหำ (0)
 มีปัญหำเล็กน้อย (0.033) (0.043)  มีปัญหำเล็กน้อย  มีปัญหำเล็กน้อย (0.032)

(0.056)  มีปัญหำปำนกลำง  มีปัญหำปำนกลำง (0.040)  มีปัญหำปำนกลำง
 มีปัญหำปำนกลำง (0.108) (0.075)  มีปัญหำปำนกลำง (0.097)
(0.114)  มีปัญหำมำก (0.225)  มีปัญหำมำก (0.165) (0.068)  มีปัญหำมำก (0.202)
 มีปัญหำมำก (0.231)  มีปัญหำมำกที่สุด  มีปัญหำมำกที่สุด  มีปัญหำมำก (0.233)  มีปัญหำมำกที่สุด (0.249)

 มีปัญหำมำกที่สุด (0.307) (0.254) (0.207)  มีปัญหำมำกที่สุด (0.266)