Page 26 - คลินิกบริการกัญชาทางการแพทย์

25

แบบสังเกตอำกำรด้ำนจิตใจในผู้ป่วยที่ได้รับผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์

ส ำหรับผู้สั่งจ่ำย (แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร)

ชื่อ-นำมสกุล อำยุ (ปี) เพศ ชาย หญิง

เลขที่บัตรประชำชน HN

กรุณำประเมินผู้ป่วยหลังได้รับผลิตภัณฑ์กัญชำทำงกำรแพทย์ ว่ำมีอำกำรเหล่ำนี้หรือไม่

ให้ประเมินควำมรุนแรงของอำกำรเหล่ำนี้ ในช่วง 1 สัปดำห์ที่ผ่ำนมำ

อำกำร ไม่มีอำกำร มีอำกำร

Early warning sign
1. อำกำรวิตกกังวล (anxiety)

2. อำกำรซึมเศร้ำ (depression)

3. อำกำรแพนิค (panic attack)
4. อำกำรตื่นเต้น กระวนกระวำย (excitement)

5. ควำมรู้สึกผิด คิดฆ่ำตัวตำย (guilt feeling)

6. ไม่สำมำรถควบคุม ตัดสินใจหรือริเริ่มสิ่งต่ำง ๆ ได้ด้วยตัวเอง

7. สมำธิไม่ดี ควำมสนใจเสียไป (poor attention)
8. ควำมสำมำรถในกำรควบคุมตัวเองไม่ดี (poor impulse control)

9. กำรสนทนำไม่เป็นธรรมชำติ ไม่ลื่นไหลต่อเนื่อง

10. อำรมณ์เปลี่ยนแปลงง่ำย (affective lability)
11. อำกำรไม่รู้วัน เวลำ และสถำนที่ (disorientation)

Psychosis

12. ควำมคิดสับสน (conceptual disorganization)
13. ประสำทหลอน (hallucination) เช่น หูแว่ว ภำพหลอน ฯลฯ

14. ควำมรู้สึกหวำดระแวงว่ำมีคนมุ่งร้ำย

15. ควำมคิดว่ำตนมีควำมสำมำรถเกินจริง (grandiosity)
อำกำรอื่น ๆ

ข้อสังเกตเพิ่มเติม

(ลงชื่อ) (ลงชื่อ)

(วัน/เดือน/ปี)
ผู้ประเมิน (วัน/เดือน/ปี) ผู้สั่งจ่าย