Page 10 - แนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพ (Service Plan)

สารบัญ

หน้า

1 ที่มาและความส�าคัญ 1

1.1 วัตถุประสงค์ของการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิแบบบูรณาการที่มีประชาชนเป็นศูนย์กลาง 3

1.2 กระบวนการพัฒนาคู่มือ 5
1.3 ขอบเขตและแนวทางการใช้คู่มือ 7

1.4 ค�านิยามที่เกี่ยวข้อง 8

2 แบบประเมินตนเองของคลินิกหมอครอบครัวเรื่องความก้าวหน้าในการจัดบริการสุขภาพ 11
แบบบูรณาการโดยมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง

2.1 วัตถุประสงค์ของการประเมินตนเอง 13

2.2 วิธีการใช้แบบประเมินตนเอง 14

2.3 แบบประเมินตนเองเรื่องความก้าวหน้าในการจัดบริการสุขภาพแบบบูรณาการ 14
โดยมีประชาชนเป็นศูนย์กลางของคลินิกหมอครอบครัว

2.4 การแปลผลคะแนนประเมินตนเอง 21

3 ขั้นตอนการออกแบบกระบวนการในคลินิกหมอครอบครัวเพื่อจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ 23
แบบบูรณาการโดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

3.1 ขั้นตอนที่ 1 พัฒนาภาวะผู้น�าเพื่อสร้างการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบและพัฒนากลยุทธ์ 26
เพื่อพัฒนาคุณภาพของคลินิกหมอครอบครัว

3.2 ขั้นตอนที่ 2 พัฒนาการลงทะเบียนผู้ป่วยเชิงรุกเพื่อสร้างความผูกพันระหว่างผู้ป่วย 28
กับทีมหมอครอบครัวทั้งทีม

3.3 ขั้นตอนที่ 3 ออกแบบเวชปฏิบัติอิงหลักฐานที่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง 30

3.4 ขั้นตอนที่ 4 เพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของผู้ป่วยและบูรณาการกระบวนการดูแลรักษา 33
โดยทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง

4 เครื่องมือการจัดการเชิงระบบส�าหรับการพัฒนากระบวนการหลักของคลินิกหมอครอบครัว 37
4.1 ทะเบียนผู้ป่วย (registry) และกระบวนการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเชิงรุก (empanelment process) 41

4.2 การประเมินและจัดกลุ่มผู้ป่วยตามความเสี่ยงด้านสุขภาพ (risk stratification) และแผนที่ 42

การเดินทางของผู้ป่วย (patient journey mapping)

จ